南阳市卧龙区医疗保障局 关于印发《卧龙区医保定点零售药店管理 暂行办法》的通知 WLYB-4113032023001号

南阳市卧龙区医疗保障局

关于印发《卧龙区医保定点零售药店管理 暂行办法》的通知 WLYB-4113032023001号

宛龙医保(2023)20号

区属各定点零售药店，区医保中心、局机关各股室：

为进一步规范区属医保定点零售药店服务管理，特制定《卧 龙区医保定点零售药店管理暂行办法》,现印发给你们，请结合工 作实际抓好贯彻落实。

卧龙区医疗保障局

2023年8月5日

卧龙区医保定点零售药店管理暂行办法

第一条 为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医 疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中 华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康 促进法》《中华人民共和国药品管理法》及《零售药店医疗保障定 点管理暂行办法》等法律法规，制定本办法。

第二条 零售药店医疗保障定点管理坚持以人民健康为中心， 遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医 疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适 宜的药品服务。

第三条区医保局负责制定零售药店定点管理政策，在定点 申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等 环节对区医保中心、定点零售药店进行监督。区医保中心负责确 定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议(以下 简称“医保协议”),提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。 定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策， 按照规定向参保人员提供药品服务。

第四条 区医保局根据公众健康需求、管理服务需要、医疗 保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药 店的资源配置。

第五条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售

药店均可申请医疗保障定点：

(一)在注册地址正式经营至少3个月；

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药 学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所 在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专 (兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合 同且在合同期内；

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理， 并对所售药品设立明确的医保用药标识；

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务 管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结 算制度；

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准， 实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算， 建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其 他条件。

第六条 零售药店向统筹地区区医保中心提出医疗保障定点 申请，至少提供以下材料：

(一)定点零售药店申请表；

(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人

或实际控制人身份证复印件；

(三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合 同 复 印 件 ；

(四)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；

(五)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

(六)与医保有关的信息系统相关材料；

(七)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

(八)省级医保行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条 零售药店提出定点申请，区医保中心应即时受理。 对申请材料内容不全的，区医保中心自收到材料之日起5个工作 日内一次性告知零售药店补充。

第八条 区医保中心应组织评估小组或委托符合规定的第三 方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保 障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申 请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间 不计入评估期限。评估内容包括：

(一)核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负 责人或实际控制人身份证；

(二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动 合 同 ；

(三)核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同；

(四)核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

(五)核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算 的条件 ；

(六)核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。区医保中心应将评估结果报区 医保局备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店 名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建 议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评 估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第九条 区医保中心与评估合格的零售药店协商谈判，达成 一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，协议文本执行市医保 中心规定的协议文本。签订医保协议的双方应当严格执行协议约 定。协议期限一般为1年。

第十条区医保中心向社会公布签订医保协议的定点零售药 店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)未依法履行行政处罚责任的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3 年 的 ；

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完 全履行行政处罚法律责任的；

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或 已满1年但未完全履行违约责任的；

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违 规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名 单 的 ；

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获 得医保结算费用，对区医保中心履约情况进行监督，对完善医疗 保障政策提出意见建议等权利。

第十三条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用 药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的 定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构。

区医保中心不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定 被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作 为医保欠费处理。

第十四条 定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励 在区医保局规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存” 情 况 。

第十五条 定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质 价相符的原则制定价格，遵守区医保局制定的药品价格政策。

第十六条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药， 药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须 由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点

医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条 定点零售药店应当组织医保管理人员参加由区医 保局或区医保中心组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的 培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保 障基金使用不规范的行为。

第十八条 定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零 售药店标识。

第十九条 定点零售药店应按要求及时如实向区医保中心上 传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向区 医保中心上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真 实性负责。

第二十条 定点零售药店应当配合区医保中心开展医保费用 审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受区医保局的监督检查， 并按规定提供相关材料。

第二十一条 定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员 有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应 出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接 结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确 认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否

一致。

第二十二条 定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外

配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安 全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点 零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准 与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系 统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第二十四条 区医保中心有权掌握定点零售药店的运行管理 情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务 记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条 区医保中心应当完善定点申请、组织评估、协 议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程， 为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条 区医保中心应做好对定点零售药店医疗保障政 策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障 咨询、查询服务。

第二十七条 区医保中心应当落实医保支付政策，加强医疗 保障基金管理。

第二十八条 区医保中心应当建立完善的内部控制制度，明 确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责 任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条 区医保中心应当加强医疗保障基金支出管理， 通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费

用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约 定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点 零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条 定点零售药店经审查核实的违规医保费用，区医 保中心不予支付。

第三十一条 区医保中心应当依法依规支付参保人员在定点

零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。 不得出租(借)本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。 在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条 区医保中心向社会公开医保信息系统数据集和 接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的 运行和维护供应商。区医保中心不得以任何名义收取任何费用及 指定供应商。

第三十三条 区医保中心应遵守数据安全有关制度，保护参 保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条 区医保中心或其委托的第三方机构，对定点零 售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、 质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。

第三十五条 区医保中心发现定点零售药店存在违反医保协 议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

(二)暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

(三)要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

(四)中止或解除医保协议。

第三十六条 区医保中心违反医保协议的，定点零售药店有 权要求纠正或者提请区医保局协调处理、督促整改，也可以依法 申请行政复议或者提起行政诉讼。

区医保局发现区医保中心存在违反医保协议约定的，可视情 节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批 评，对相关责任人员依法依规给予处分。

区医保局发现区医保中心违反相关法律法规和规章的，依法 依规进行处理。

第三十七条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责 人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更 的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向区医保中心提出变 更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条 续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个 月向区医保中心提出申请或由区医保中心统一组织。区医保中心 和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医 保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的， 可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

第三十九条 医保协议中止是指区医保中心与定点零售药店 暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中

止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过 医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经区医保中心同意， 可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售 药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请 的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的， 区医保中心应中止医保协议：

(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和 参保人员权益可能造成重大风险的；

(二)未按规定向区医保局及区医保中心提供有关数据或提供 数据不真实的；

(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的；

(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条 医保协议解除是指区医保中心与定点零售药店之 间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的 医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之 一的，区医保中心应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议 的零售药店名单：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中 止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

(二)发生重大药品质量安全事件的；

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪 造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药 品或套取医疗保障基金的；

(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店 或其他机构进行医保费用结算的；

(七)将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

(八)拒绝、阻挠或不配合区医保中心开展智能审核、绩效考 核等，情节恶劣的；

(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

(十)医保行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点 零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损 失 的 ；

(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

(十二)未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的；

(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保 协议约定，或有违法失信行为的；

(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业 负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零 售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际 控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经区医保中心

同意的 ；

(十六)根据医保协议约定应当解除协议的；

(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条 定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医 保协议或不再续签的，应提前3个月向区医保中心提出申请。

第四十二条 定点零售药店与区医保中心就医保协议签订、 履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求区医 保局协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第四十三条 区医保局对定点申请、申请受理、专业评估、 协议订立、协议履行和解除等进行监督，对区医保中心的内部控 制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

区医保局依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据 分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金 使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条 区医保局和区医保中心应拓宽监督途径、创新 监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方 式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现 问题并进行处理。

第四十五条 区医保局发现定点零售药店存在违约情形的， 应当及时责令区医保中心按照医保协议处理。定点零售药店违反 法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条 区医保中心发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

区医保中心作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告区 医保局。区医保局发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令 区医保中心按照医保协议处理，区医保中心应当及时按照协议处 理。

区医保局依法查处违法违规行为时，认为区医保中心移交相 关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求区医保中心补充 材料。

第四十七条 本办法中的区医保中心是具有法定授权，实施 医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取 药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与区医保中心签订医保协议，为参保 人员提供药品服务的实体零售药店。