南阳市卧龙区人民政府办公室关于印发南阳市卧龙区优抚对象医疗保障实施办法的通知

南阳市卧龙区人民政府办公室

关于印发南阳市卧龙区优抚对象医疗保障

实施办法的通知

各乡镇人民政府、街道（景区）办事处，区政府有关部门：

区民政局、区财政局、区人力资源和社会保障局、区卫生局制定的《南阳市卧龙区优抚对象医疗保障实施办法》已经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二一一年十一月二十八日

南阳市卧龙区优抚对象医疗保障实施办法

区民政局 区财政局 区人力资源和社会保障局 区卫生局

第一章 总 则

第一条 为保障优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据国务院、中央军委《军人抚恤优待条例》（国务院令〔2004〕413号）和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部关于印发《优抚对象医疗保障办法》的通知（民发〔2007〕101号）文件及其他有关规定，特制定本办法。

第二条 保障目标：把我区优抚对象全部纳入社会医疗保障范围，建立与我区经济发展水平和地方财力相适应的优抚医疗保障制度，从根本上解决优抚对象“就医难”问题。

第三条 保障原则

（一）属地和动态管理的原则；

（二）公开、公平、公正的原则；

（三）与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相衔接的原则；

（四）政府补助与个人负担相结合的原则。

第四条 保障对象，即享受国家抚恤补助的：

（一）退役残疾军人；

（二）三属人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）；

（三）在乡复员军人（1954年10月31日前入伍的）；

（四）带病回乡退伍军人；

（五）参战涉核退役人员。

第二章 医疗保障方式和程序

第五条 优抚对象需要参加新型农村合作医疗或城镇职工或城镇居民医疗保险，并按规定缴费，方可享受医疗补助。优抚对象有工作单位的随单位参加城镇职工医保，并按规定缴费，不属于城镇职工医保范围的，可以参加城镇居民医保或新型农村合作医疗，对缴费确实有困难的，经认定可以由民政部门帮助其缴费参保。

第六条 定点就医：优抚对象的门诊和住院要在定点医疗机构就诊治疗，采取“一站式”同步结算补助程序。优抚对象办理入院手续后三天内，定点医院核准患者身份证、医疗证、优抚证的真实性和一致性后，通过“一站式”同步结算网络平台向区民政部门提出申请，区民政部门经过调查核实，通过网络平台审核认定。补助对象出院时到所在医院新农合管理办公室或城镇医保管理办公室，直接“一站式”同步结算医疗补助。

第七条 点外就医：优抚对象确实需要到定点医院范围之外的医院就诊时，由定点医院出具转诊证明，到区医疗救助中心加盖同意转诊章。补助对象出院后向所在村（社区）提出书面申请，填写审批表，如实提供身份证、户口本、优抚证、转诊证明、诊断证明、入院出院证明、病历、新农合或医保报销凭证原件，经村（社区）评议公示通过，报乡镇人民政府、街道（景区）办事处审核，对符合医疗补助条件的，每季末报区民政局审批。

第八条 属于下列情况之一者不得享受医疗补助：参与卖淫、嫖娼活动而染上性病的；酗酒、斗殴、自杀、自伤所发生的费用；镶牙、配镜、整容、矫形、康复医疗等；超出医疗保险及新型农村合作医疗用药目录诊疗项目所发生的费用。

第九条 优抚对象虚报、骗领医疗补助资金的，由区民政部门予以书面告知，限期退回全部非法所得，拒不退回的，停止其享受优抚医疗保障待遇，情节严重的移交司法部门处理。

第十条 补助对象若同时符合若干个补助标准，只享受最高比例一项。

第三章 补助标准

第十一条 门诊补助

（一）伤残一至六级优抚对象实行年度限额门诊补助。

按本人本年度一个月残疾抚恤金标准，以现金形式划入个人账户，主要用于支付残疾军人的门诊费用。 患慢性病且需要长期维持院外治疗的，凭劳动和社会保障局认定颁发的《慢性病门诊卡》进行治疗。

（二）优抚对象（不含伤残一至六级）中65周岁以上人员，享受每人每年门诊定额补助300元，用于支付日常门诊医疗费用。

第十二条 住院补助

（一）伤残一至六级优抚对象住院补助标准：医保报销支付范围内的合理医疗费用给予全额补助；

（二）伤残七至十级优抚对象住院补助标准：新农合或城镇职工、城镇居民医保报销后的剩余合理医疗费用，按伤残七至八级80%、伤残九至十级70%比例补助。一般疾病年度补助上限6000元，重大疾病年度补助上限8000元；

（三）其他优抚对象（不含伤残一至十级）住院补助标准：新农合或医保报销后的剩余合理医疗费用，按60%比例补助。一般疾病年度补助上限3000元，重大疾病年度补助上限5000元。

第十三条 大病医疗救助，患有重大疾病的优抚对象，在新农合或医保报销和民政部门补助后，仍造成生活困难的可以申请大病医疗救助。

(一) 优抚对象申请大病医疗救助时，需向户籍所在地民政部门提出书面申请，并提交患者身份证、户口本、优抚证、诊断证明、入院出院证明、病历、新农合或医保报销凭证(原件)，如实填写大病医疗救助申请表，由村（社区）核实该申请对象困难状况，经村（社区）评议公示通过，报乡镇人民政府、街道（景区）办事处审核，对符合大病医疗救助条件的，每季末报区民政局审批。

（二）重大疾病病种范围：恶性肿瘤（含白血病）、再生障碍性贫血、急性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、心肌梗塞、冠状动脉搭桥、心脏瓣膜手术、主动脉手术、肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭、器官移植术、系统性红斑狼疮、格林巴利综合症。

（三）大病医疗救助标准：新农合或医保报销和医疗补助后的剩余合理费用，5--10万元的10%、10万元以上的15%两种比例救助，救助年度上限20000元。

第四章 结算办法

第十四条 区民政局会同区财政局、区卫生局、人力资源和社会保障局协商，采取“定点医疗机构垫付，同步结算”的方法。定点医疗机构必须严格核实患者本人与身份证、医疗证、优抚证的真实性和一致性，优抚对象住院资料一人一档，月末统一办理结算手续。民政部门利用城镇医保和新农合信息平台核准有关情况后，将结算资金5个工作日内划拨定点医院账户。

第十五条 审核个人实际负担医疗费时，应扣除下列费用：

（一）医疗单位按规定减免的费用；

（二）患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；

（三）新型农村合作医疗已补偿或城镇居民基本医疗保险已报销的医疗费用；

（四）社会各界互助帮扶给予救助的资金；

（五）不在基本用药目录、检查、诊疗项目目录范围内发生的费用。

第五章 资金的筹集、管理和使用

第十六条 建立卧龙区优抚对象医疗补助基金。基金来源包括：

（一）上级下拨的医疗补助资金；

（二）各级福利彩票公益金安排的医疗补助资金；

（三）社会捐赠及其他资金。

第十七条 医疗补助基金纳入社会保障金财政专户，由区民政局提报用款计划，经区财政局审核后，将资金拨付到城乡医疗救助中心专户。