南阳市卧龙区人民政府关于印发卧龙区2011年新型农村合作医疗实施方案的通知

南阳市卧龙区人民政府

关于印发卧龙区2011年新型农村合作医疗实施方案的

通 知

各乡镇人民政府，有关街道（景区）办事处，区政府有关部门：

现将《卧龙区2011年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请遵照执行。

二一一年三月十四日

卧龙区2011年新型农村合作医疗实施方案

根据中央、省、市新农合有关精神，按照南阳市卫生局、南阳市财政局、南阳市中医管理局《关于印发南阳市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（宛卫〔2011〕42号）要求，结合我区2010年新型农村合作医疗实施情况，经过认真分析、测算和论证，特制定本方案。

一、基本原则

（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；除中央、省、市财政给予扶持外，区政府每年安排一定专项资金，用于积极引导、支持建立新型农村合作医疗制度；鼓励乡、村各种经济组织和社会各界对当地合作医疗制度给予资金等多方扶持。

（二）以收定支，保障适度。建立新型农村合作医疗制度，坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理确定补助范围、标准、比例和最高支付限额，既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）大额统筹，兼顾小额。建立新型农村合作医疗制度，以解决大额医疗费用补助为主，缓解农民群众因病致贫、因病返贫问题，同时又要兼顾门诊小额医疗补助，确保大多数农民群众公平享受基本的医疗保健服务，促进合作医疗持续有效运行。

（四）因地制宜，方便群众。建立新型农村合作医疗制度，要因地制宜，坚持便民利民宗旨。

（五）合理利用，优化资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补偿方案

（一）统筹补偿模式

坚持“以收定支，量入而出，受益适度，略有节余”（年节余资金控制在10－15%）的原则。2011年我区新农合统筹实行“大病统筹+乡镇门诊统筹+个人家庭账户”模式。大病统筹基金用于参合农民住院费用按比例补偿；门诊统筹用于参合农民在乡镇卫生院门诊就诊的费用补助；个人家庭账户基金用于参合农民在区内各级定点医疗机构门诊就诊费用的直接补助。

（二）基金分配

1、个人家庭账户基金。年人均30元，占基金总额的13%，即参合农民缴纳的30元全部划入个人家庭账户。用于在区内各级定点医疗机构门诊看病时直接支出。

2、大病统筹基金（含住院补助、乡镇门诊统筹和慢性病补助）。年人均200元，占基金总额的87%。住院补助采用有控制的后付制方式，用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用补助及住院分娩的定额补助；乡镇门诊统筹补助用于参合农民个人家庭账户基金用完后在乡镇卫生院看病时门诊医疗费用的补助。

（三）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）住院补偿范围与比例

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构连续治疗72小时以上（急诊和死亡病例除外），其医疗费用超过所住医院起付线标准的可享受住院补偿。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、区级一类（市第一人民医院）300元、区级二类（区第一人民医院、区妇幼保健院）200元、市级1000元、省级及省外1500元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例。具体比例如下：